Aanmelden patiënt

Als zorgprofesional uw patiënten aanmelden
U kunt hieronder het formulier invullen.. Heeft u vragen? Zie onze contactinformatie rechts.

E-mailadres zorgprofessional (uzelf)

Geslacht

Man

Vrouw

Naam patiënt Geboortedatum Telefoonnummer Ziekenhuisnaam Patiëntennummer Doet de patiënt mee aan een studie, zo ja welke? (bijvoorbeeld LyRICX, SANO-2) Indien de patiënt meedoet aan een studie, wat is het studienummer?

Heeft de patiënt al een Informed Consent formulier ondertekend?

Nee

Overige bijzonderheden

Meld nog een patiënt aan

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Contactinformatie

Het POCOP-project
Tel: 06 23 009 094
E-mail: pocop@ducg.nl

Contactgegevens

06 23 009 094
06 23 009 094
pocop@ducg.nl
Twitter
Contactadres Amsterdam UMC, locatie VUMC
Afdeling Medische Oncologie
Postbus 7075 1007MB Amsterdam

Privacyverklaring

POCOP biedt een platform voor het verzamelen van

gegevens van patiënten met slokdarm- en maagkanker.

Aanmelden patiënt

Contactinformatie

Contactgegevens